aanmelden

Maak een afspraak

Vul onderstaand formulier in om een afspraak te maken of om informatie te vragen. U wordt zo snel mogelijk gecontacteerd.

* Verplicht veld

Naam *

E-mail *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Gelieve hier uw hulpvraag te formuleren *

Op welke momenten kan u zich vrijmaken? (afspraken enkel mogelijk tijdens de daguren op maandag, dinsdag of donderdag) *

Voorkeur voor een bepaalde therapeut *

Ansje Wellens Eveline Verwimp Geen voorkeur

Voorkeur locatie *

Hoe kom je bij de praktijk terecht? *

Ik werd doorverwezen door mijn huisarts Via een zoektocht op internet Andere

namelijk: *

Naam huisarts *

Vragen of opmerkingen *

Verzenden